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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
MISE AU POINT
RETOUR D’EXPÉRIENCE SUR LES REPRISES
DE PROTHÈSES TOTALES DE GENOU
AVEC MANCHON MÉTAPHYSAIRE
Dorik PASSERON, Simon MARMOR
Service de Chirurgie Orthopédique, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon. Paris.
I
ntroduction
Le nombre d’arthroplasties
par prothèse totale de genou
est en pleine expansion, avec
des chiffres estimés à plus de
250000 par an aux états unis
en 2030 et une croissance de
673 %
(1)
. Le nombre de
reprises de prothèses de genou
va donc en corrélation croitre,
pour des raisons mécaniques
ou infectieuses.
La difficulté dans les reprises
est la gestion du stock osseux
et la recherche de zones
d’appui. En l’occurrence,
3 zones sont possibles en
reprise : la zone épiphysaire,
souvent déficiente ; la zone
métaphysaire, qui va être notre
principale zone d’appui, et
la zone diaphysaire, qui peut
poser des problèmes d’escalade
thérapeutique (Figure 1)
(2)
.
En cas de défect osseux impor-
tant, plusieurs options ont été
explorées :
- La reconstruction par allo-
greffe présente un risque
d’échec allant jusqu’à 33%
à 5 ans de recul
(3)
, mais avec
des résultats qui peuvent être
meilleurs dans certaines publi-
cations
(4)
. Cette technique
est cependant difficile et peu
reproductible
(5)
- L’ajout de cales et l’utilisa-
tion de quilles plus ou moins
décalées et plus ou moins lon-
gues est plus classique
(6)(7)
. Les
quilles peuvent être cimentées,
mais exposent à des difficultés
d’extraction ou de nettoyage
en cas d’infection
(6)
, ou non
cimentées avec des modèles
sans revêtement bioactif qui
ne se réhabitent donc pas et
n’assurent pas de tenue à long
terme. Elles peuvent créer des
douleurs diaphysaires obser-
vées dans 10 % des cas
(8)(9)
.
Dans les 2 cas, une tenue dia-
physaire exclusive expose à une
faillite à moyen terme du fait
de l’importance des contraintes
transmises par la zone portante
épiphysaire.
- Une approche moins explo-
rée, mais pas si récente, est la
recherche d’une stabilisation
non cimentée en zone méta-
physaire. Deux options sont
possibles : d’une part l’utilisa-
tion de cônes en porometal,
tantalium ou titane
(10)
qui per-
mettent de reconstruire une
métaphyse dans laquelle une
prothèse est scellée
(5)
et d’autre
part l’utilisation de manchons
ostéointégrables, solidaires de
la prothèse.
La recherche d’une tenue
métaphysaire présente beau-
coup d’intérêts. Il ‘agit d’une
technique fiable et reproduc-
tible, qui diminue le risque de
non intégration d’une greffe
et permet de limiter le risque
d’escalade dans la taille des
implants. Giacomo Stefani
(11)
montre bien l’intérêt des man-
chons pour limiter la nécessité
de recherche de tenue diaphy-
saire. En effet il a publié en
2017 une revue de 51 patients
opérés d’une reprise de pro-
thèse de genou par prothèses
avec manchons, sans aucune
quille tibiale ni fémorale, donc
aucune tenue diaphysaire, avec
de bons résultats radiologiques
et cliniques à 37 mois de recul
moyen.
L’utilisation de cônes ou man-
chons métaphysaires sans
ciment est classiquement utili-
sée dans les stade IIb et III de
la classification de l’AORI
(12)
.
Notre expérience nous pousse
à rechercher une tenue méta-
physaire par manchons éga-
lement dans les stades I et
IIa pour plusieurs raisons :
d’abord mécaniques, car la fia-
bilité de la tenue sans ciment
et la stabilisation rotatoire
nous paraît supérieure dans le
cas d’utilisation de prothèses
semi contraintes ou à char-
nière, et ensuite pour des rai-
sons septiques, car cela permet
de nettoyer sans arrière-pensée
les métaphyses et épiphyses,
tout en diminuant la taille des
quilles et la quantité de ciment
employée (Figure 2 et 3).
Une étude comparative en
2017 ne montre pas de diffé-
rence significative entre allo-
greffe massive et l’utilisation
de cônes de tantalium, en
terme de survie, complication
ou résultats fonctionnels
(13)
.
Les auteurs concluent cepen-
dant que leur technique préfé-
rée est devenue l’utilisation de
cônes en raison de leur relative
simplicité d’utilisation. Et il n’y
a également aucun risque de
transmission de maladie, infec-
tion ou cancer, ou de résorp-
tion de la greffe avec l’utilisa-
tion de cônes. D’autres auteurs
ont montré la fiabilité méca-
nique des cônes
(14) (15)(16)
L’utilisation de cônes ou de
manchons contraint actuelle-
ment à se limiter à un manu-
facturier. Les manchons que
nous utilisons sont produits
par la société DePuy Synthes.
(Figure 2) Graichen a publié en
2015 les résultats de 193 de ces
manchons à 3,6 ans de recul
zone 2 - Metaphysis
zone 1 - Joint surface
zone 3 - Diaphyses
zone 3 - Diaphyses
zone 2 - Metaphysis
Figure 1 : Les 3 zones d’appui en cas de reprise de PTG (D’après Morgan Jones JBJS
2015
(2)
.