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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
QUEL BILAN EN CAS D’INSTABILITÉ
FÉMORO-PATELLAIRE
APRÈS PROTHÈSE TOTALE DE GENOU ?
Guillaume DEMEY
David DEJOUR
Lyon Ortho Clinic, 29b avenue des sources, 69009 LYON
I.
I
ntroduction
L’instabilité fémoro-patellaire
après prothèse totale de genou
est une cause de reprise chirur-
gicale avec une incidence allant
de 0.5 à 0.8 %
(1,2)
. L’instabilité
se présente généralement sous
la forme d’une subluxation
rotulienne plutôt que luxation
vraie. L’incidence de l’instabi-
lité fémoro-patellaire en tant
que symptôme est probable-
ment largement sous-estimée
car sous-diagnostiquée et ne
conduisant pas systématique-
ment à une reprise chirurgicale.
Au cours des journées Lyon-
naises du Genou de 2010,
une étude rétrospective mul-
ticentrique avait été réalisée
au sein du groupe Lyonnais
(3)
. Parmi 1459 PTG posté-
ro-stabilisées à 3 ans de recul
minimum (patients opérés
entre 2002 et 2006), 8 insta-
bilités rotuliennes avaient été
retrouvées soit un taux de
0.5 %. Parmi ces patients, le
compte rendu opératoire ne
permettait pas de laisser pré-
sager une future instabilité, la
cinématique étant jugée bonne
et stable sans réalisation de
section de l’aileron externe.
Six de ces patients avaient été
réopérés avec des traitement
diverses : une reconstruction
isolée du ligament fémoro-pa-
tellaire médial (MPFL) dans un
cas, une ostéotomie de la tubé-
rosité tibiale antérieure (TTA)
isolée dans trois cas, un chan-
gement du composant fémoral
associé à une ostéotomie de la
TTA dans un cas et une plas-
tie du vastus medialis obliquus
(VMO) dans un cas. Les résul-
tats étaient médiocres avec
1 sepsis, 1 luxation persistante
et 1 subluxation persistante.
La cause de l’instabilité fémo-
ro-patellaire doit être recher-
chée et peut être multifacto-
rielle. Il est essentiel de réaliser
un bilan clinique rigoureux et
un bilan para clinique standar-
disé afin de poser un diagnos-
tic précis et d’envisager la meil-
leure stratégie thérapeutique.
En cas de reprise chirurgicale,
les gestes réalisables peuvent
être soit des gestes des parties
molles soit des gestes osseux
et peuvent être associés entre
eux. Il faut donc anticiper la
chirurgie de reprise.
Le but de cet article est de pro-
poser un bilan clinique et para
clinique systématique à réaliser
en cas de suspicion d’instabi-
lité fémoro-patellaire ; de rap-
peler les différentes étiologies
d’instabilité fémoro-patellaire
après PTG et enfin de propo-
ser une stratégie thérapeutique
adaptée. Cela correspond au
concept de « menu à la carte
» faisant également référence
dans le traitement de l’insta-
bilité fémoro-patellaire sur
genou natif.
II.
B
ilan
clinique
Le bilan clinique est essen-
tiel et est toujours la première
étape d’une bonne démarche
diagnostique. Le symptôme
principal en cas d’instabilité
fémoro-patellaire est la dou-
leur antérieure en cas d’activité
comme la montée d’escalier ou
le relèvement d’une position
assise
(4)
. Cette douleur diffère
de la douleur préopératoire,
elle peut être péri-patellaire,
latérale ou médiale. Elle peut
être légère jusqu’à importante
voire invalidante. Le dérobe-
ment est le deuxième symp-
tôme souvent retrouvé pouvant
aller jusqu’à une sensation de
blocage. La subluxation pro-
cure une sensation de déro-
bement ou « de genou qui
se déboite ». La perte des
amplitudes articulaires avec
notamment une limitation de
la flexion est également fré-
quente en cas de la subluxation
rotulienne.
L’examen clinique débute par
la palpation de l’appareil exten-
seur lors de la mobilisation
passive mais également active.
On recherche les points dou-
loureux et une perte de conti-
nuité.
La luxation ou la subluxation
de la rotule peut être détectée
en palpant la rotule au cours
de la flexion et extension ce
qui permet d’analyser la course
rotulienne. Il est possible
de retrouver une luxation/
subluxation en flexion ou bien
en extension voire une luxation
permanente. Le recentrage de
la rotule lors de la flexion ou
de l’extension peut être obser-
vé. Une rotule excessivement
mobile ou une rétraction du
retinaculum latéral sont recher-
chées (medial-lateral tilt test).
La subluxation externe de la
rotule manuellement provoque
des douleurs ou une appréhen-
sion. Une rotule haute peut
être recherchée.
Figure 1 : Patiente présentant une luxation de rotule sur PTG du genou gauche. On
note un valgus symétrique. Il n’y a pas de valgus s’aggravant ou apparaissant lors de la
flexion. Ce valgus genou fléchi peut être un bon signe clinique de malrotation du compo-
sant fémoral en rotation interne.
MISE AU POINT